思南县“11·8”较大道路运输事故调查报告

2019年11月8日10时50分许，驾驶人史某某驾驶贵DUX879号小型轿车，从石阡县白沙镇往思南县三道水乡方向行驶，当该车辆行驶至思南县文家店镇安江社区关门山处（思南县文家店镇街上至沿沙通村公路2km+500m关门山路段）时，连续撞倒行驶方向公路左侧1-5块警示墩后，从第6、7块警示墩处驶离公路路面坠入乌江河中，造成3人死亡，1人受伤，车辆严重受损、直接经济损失约98万元的较大道路运输事故。

事故发生后，省政府分管领导作出批示，要求全力抢救伤员，科学搜救失踪人员，查明事故原因，依法处理。市政府分管领导带领市政府办公室、市应急管理局、市纪委市监委、市委宣传部、市公安局、市交通运输局、市卫生健康局和市公安交管局等单位相关人员赶赴现场，指导抢险救援和事故善后处置工作。在本次事故应急处置中，市、县、乡三级联动，受伤人员得到及时救治，其他善后事宜得到妥善处置，现场处置得力，应急处置得当。

根据市政府主要领导批示，2019年11月12日，成立由市应急管理局牵头，市纪委市监委、市公安局、市交通运输局、市总工会和市公安交管局等单位有关人员组成的思南县“11·8”较大道路运输事故调查组，对事故进行调查处理。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人及乘车人情况。

史某某,男，仡佬族，未婚，大学文化，30岁，石阡县人，持“C1”型机动车驾驶证，在此次事故中受伤。初次申领C1型机动车驾驶证时期为2014年9月30日，审验有效期至2020年9月30日，档案编号为3301050****0，证芯编号为33100199****3，发证机关为浙A。累计记分为0，清分时期为2020年9月30日。

与驾驶员史某某同乘车人员有杨某、周某某、陈某某在事故中遇难。

驾驶人史某某证照合法有效，符合准驾车型（根据询问笔录，史某某名下有一辆面包车，但长期是他姐在开，他开车时间较少，实际驾驶车辆、临危处置能力不足）。

2019年11月8日事故现场应急处置时，思南县公安交通管理局当场用酒精测试仪测试酒精含量为0mg/100mL,排除酒驾嫌疑。

经贵州中一司鉴定（贵州中一司鉴[2019]毒鉴字第5496号）：证明史某某毛发样品中未检出吗啡、单乙酰吗啡、甲基苯丙胺、氯胺酮成分，排除毒驾嫌疑。

（二）事故车辆情况。

事故车辆号牌号码为贵DUX879，机动车所有人为刘某，初次登记日期为2017年11月2日，中文品牌为东风标致牌（国产），车辆型号为DC7129TSAB，车辆类型为小型汽车，车辆识别代号为LDC983449H1052551，发动机号为1379765，车身颜色为白色，使用性质为非营运，出厂时期：2017年9月25日，强制报废期止2099年12月31日，检验有效期止2021年11月30日，保险有效期至：2019年10月20日（经在中国人寿财产保险股份有限公司石阡县分公司调取贵DUX879车辆的保险单，该车已在2019年10月14日续保，公安交通管理部门车辆信息未及时更新），车辆投保单位：中国人寿财产保险股份有限公司，登记住所为贵州省石阡县龙塘镇，合格标志编号为215222096609，行驶证芯编号为5260010950471。

经核查，该车安装有机动车卫星定位系统，挂靠在石阡县鸿运汽车租赁有限公司，车辆证照及保险合法有效。

经安徽中衡司法鉴定中心司法鉴定（皖中衡司鉴〔2019〕痕迹鉴字第7383号）：一是自南向北运动的贵DUX879号小型轿车左前部先与第一块警示墩发生碰撞，碰撞后该车失稳、向西北方运动，车辆又依次与第二、三、四、五块警示墩发生碰撞，最终由第六、七块警示墩处驶出道路，坠入河中。二是事故发生时贵DUX879号小型轿车的车速不低于48km/h。三是贵DUX879号小型轿车转向性能已不具备鉴定条件。四是贵DUX879号小型轿车制动性能工作有效。

经思南县公安交通管理局核查，事故发生时，车辆核载5人，实载4人。

（三）事故道路及天气情况。

事故道路为思南县文家店镇关门山至沿沙通村公路（思南县文家店镇关门山至沿沙通村水泥路工程项目，施工设计单位：贵州省铜仁公路勘察设计院，工程设计资质证书编号A152003978，有效期至2018年11月07日；设计时间2013年12月。公路里程15.4公里；公路等级四级；设计车速20km/h；路基宽4.5米；平曲线最小半径15米；最大坡度10%；路面类型为C30水泥混凝土路面），事故现场位于思南县文家店镇安江社区关门山处（思南县文家店镇街上至沿沙村2km+500米关门山路段），道路呈南北走向，道路形状：直道；路面结构：沥青；干湿程度：干燥；视线100米，道路全宽4.93米；事故路段无道路中心线，无限速标志和无中心隔离设施，无道路中心线的通村公路最高限速40km/h；设有警示墩，未设防撞墙或波形护栏等安全防护设施。事故当日天气：晴。

（四）事故相关单位情况。

石阡县鸿运汽车租赁有限公司，于2016年3月29日成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围包括汽车租赁；汽车、机电设备及汽车配件销售；礼仪服务；展览展示服务；会务服务；市场营销策划；企业形象策划；机电设备租赁，修理。法定代表人景某某，统一社会信用代码为91520623MA6DKUNW9C，注册资本20万元，营业期限为2016年3月29日至长期，住所为贵州省铜仁市石阡县汤山镇坪兴村北塔大道八一农庄旁。共有租赁车辆6辆，其中景某某名下1辆、其妻子名下3辆，另2辆是朋友的车挂靠（其中一人是事故车辆贵DX879车主刘某，该事故车维护、保养和保险是刘某在负责。景某某与刘某在石阡县城合伙开了一家石阡县云洁汽修厂，景某某名下1辆、其妻子名下3辆车平时就在自己的汽修厂维护和保养）。公司有董事兼总经理1人（景某某），监事1人（邓某），财务负责人1名（蔡某某）。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

2019年11月8日10时50分许，史某某驾驶贵DUX879号小型轿车，载着杨某、周某某、陈某某，从石阡县白沙镇往思南县三道水乡方向行驶，当该车行驶至思南县文家店镇安江社区关门山处（思南县文家店镇街上至沿沙村2km+500米关门山路段）时，自南向北运动的贵DUX879号小型轿车左前部先与第一块警示墩发生碰撞，碰撞后该车失稳、向西北方运动，车辆又依次与第二、三、四、五块警示墩发生碰撞，最终由第六、七块警示墩处驶出道路坠入河中，造成驾驶人史某某受伤，乘车人杨某、周某某、陈某某当场死亡，车辆严重受损、直接经济损失约98万元的较大道路运输事故。

（二）应急处置情况。

思南县文家店镇派出所于11月8日11时1分接群众（陈某）报警电话，随即文家店镇党委、镇人民政府安排干部、派出所干警出警开展救援工作，并通知文家店镇卫生院出动“120”急救车到达事故现场。11时30分左右向思南县委、县政府、县安委办报告事故。12时32分，思南县政府主要领导、分管领导接报后率县应急管理局、县公安局、县交通运输局、县公安交通管理局赴到现场，开展救援工作。于11月8日14时30分左右找到第3名（最后一名）遇难人员，现场应急救援工作结束。

事故发生后，将受伤驾驶人先送往文家店镇卫生院医治，于当日22时21左右转送到思南县人民医院神经外科3楼13床医治，其伤情稳定，无生命危险。11月20日已经康复出院。

思南县人民政府组织县应急管理局、县公安交通管理局、县海事航务局、贵州乌江航道管理局、贵州旺达水下打捞服务有限公司、文家店人民政府共50余人，派出打捞快艇3艘、2号大型打捞船1艘，在事故车辆坠落点至下游方向乌江河内区域打捞。历经多日打捞，已于11月16日11时在事故车辆坠江点水深约9米处成功打捞上岸。

整个应急处置过程应急处置有序，未产生二次伤害事故。

（三）善后工作情况。

11月9日，思南县政府分管领导率县政府法律顾问、县公安局、县应急管理局、县公安交管局、县司法局、文家店镇政府及石阡县应急管理局在思南县殡仪馆二楼会议室，组织驾驶人史某某亲属、中国人寿财产保险公司与死者杨某、陈某某、周某某亲属方协商，双方达成中国人寿财产保险公司先行赔付遇难人员杨某、陈某某、周某某亲属每方20万元驾乘险款，并签订协议。杨某、周某某、陈某某遗体于11月10日凌晨2时前全部火化。

三、事故原因和性质及相关单位存在的主要工作问题

（一）直接原因。

驾驶人史某某驾驶机动车在无道路中心线、无限速标志和无中心隔离设施的通村公路上（思南县文家店镇街上至沿沙村2km+500米关门山路段）超速行驶（事故发生时贵DUX879号小型轿车的车速不低于48km/h，该通村公路设计时速20km/h，无道路中心线的通村公路最高限速40km/h），未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，实际操作能力不足，临危措施处置不当，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.石阡县鸿运汽车租赁有限公司。安全生产主体责任落实不到位。未按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十四条、第三十八条等之规定制定并落实安全生产管理制度，未设立安全生产管理机构，未强化主要负责人、安全管理和从业人员的教育培训；对本公司的汽车租赁车辆（含挂靠车辆）未有效落实安全管理措施（仅依赖于汽车租赁平台（汉谟拉比系统）在手机上的预警功能）。

2.思南县文家店镇。安全生产属地管理责任落实不到位。未按照《中华人民共和国安全生产法》第八条之规定依法协助上级人民政府有关部门依法认真履行安全生产监督管理职责，未按照《贵州省党政领导干部安全生产责任制实施细则》《贵州省道路交通安全防范管理规定》《铜仁市人民政府办公室关于进一步巩固和深化道路交通安全社会化管理工作的实施意见》（铜府办发〔2018〕3号）要求，认真尽职履责。对全镇道路隐患排查整治不力，对临水、临崖的思南县文家店镇关门山至沿沙通村公路（含该事故路段）隐患排查治理不到位，上报不及时。

3.思南县交通运输局（县农村公路管理局）。安全生产监管责任落实不到位，未按照《中华人民共和国安全生产法》第九条之规定在职责范围内认真对本行业、领域的安全生产工作实施监督管理，未按照《贵州省党政领导干部安全生产责任制实施细则》《贵州省道路交通安全防范管理规定》《铜仁市人民政府办公室关于进一步巩固和深化道路交通安全社会化管理工作的实施意见》（铜府办发〔2018〕3号）要求，认真尽职履责。对全县道路交通安全隐患排查整治不力，对临水、临崖的思南县文家店镇关门山至沿沙通村公路（含该事故路段）采取的安防措施不到位，未设置有效安全防护设施（仅在公路边缘设置警示墩，不能有效安全防护，不能有效阻止肇事车辆翻坠），生命防护工程落实不到位（涉及涉嫌挪用生命防护工程款项问题，已经向市纪委市监委移交问题线索，另案调查处理）。

（三）相关单位工作中存在的主要问题。

1.思南县人民政府。未按照《中华人民共和国安全生产法》第九条之规定认真督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，未按照《贵州省党政领导干部安全生产责任制实施细则》和《铜仁市贯彻落实安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》要求，认真尽职履责。对交通运输安全工作重视不够，2019年7月23日发生一起较大道路运输事故后，11月8日再次发生一起较大道路运输事故，对县交通运输局（县农村公路管理局）履职情况督促指导、监督管理不到位，对农村公路安全隐患排查不到位，安全隐患整治不力、不及时，生命防护工程项目建设推进缓慢。

2.石阡县交通运输局（县道路运输局）。根据《关于促进汽车租赁业健康发展的通知》（交运发〔2011〕74号）、《交通运输部 住房城乡建设部关于促进小微型客车租赁健康发展的指导意见》（交运发〔2017〕110号）和安全生产“三个必须”（管行业必须管安全、管生产必须安全、管业务必须安全）相关规定，石阡县交通运输局（县道路运输局）对全县汽车租赁行业有行业管理责任。自石阡县鸿运汽车租赁有限公司2016年3月29日成立以来，未将其纳入安全生产执法监督检查范围，未对其监督管理，安全生产行业管理责任落实不到位。

（四）事故性质。

经调查认定，思南县“11·8”较大道路运输事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员。

1．史某某，男，肇事车驾驶人，驾驶贵DUX879号小型轿车在无道路中心线、无限速标志和无中心隔离设施的通村公路（思南县文家店镇街上至沿沙村2km+500米关门山路段）上超速行驶，未在确保安全的原则下通行造成较大道路运输事故。其行为已触犯《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条、第四十二条之规定，涉嫌交通肇事罪，建议移送公安机关依法立案侦查。

2.景某某,男，石阡县鸿运汽车租赁有限公司法定代表人，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第十九条、第二十一条、第三十八条等之规定，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关依法立案侦查。

（二）建议纪委监委进行问责人员。

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府和有关部门（单位）相关人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交市纪委市监委进行立案核查。

（三）对相关单位的责任追究建议。

1.石阡县鸿运汽车租赁有限公司。安全生产主体责任落实不到位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，由铜仁市应急管理局给予石阡县鸿运汽车租赁有限公司罚款50万元的行政处罚。

2.思南县交通运输局（县农村公路管理局）。安全生产监管责任落实不到位，对全县道路隐患排查整治不力，建议思南县政府责令县交通运输局（县农村公路管理局）加大临水、临崖等道路隐患排查力度，合理利用生命防护工程专项资金，及时治理重大安全隐患；并责成县交通运输局向思南县人民政府作出深刻书面检查。

3.思南县文家店镇。安全生产属地管理责任落实不到位，建议由市五部委对思南县文家店镇实行挂牌整治；并责成文家店镇人民政府向思南县人民政府作出深刻书面检查。

4.石阡县交通运输局（县道路运输局）。安全生产行业管理责任落实不到位，建议石阡县政府责令县交通运输局（县道路运输局）加大对汽车租赁行业的管理，开展汽车租赁行业专项检查，规范汽车租赁行业生产经营行为；并责成县交通运输局（县道路运输局）向石阡县人民政府作出深刻书面检查。

5.思南县人民政府。安全生产属地管理责任落实不到位，建议责成思南县人民政府向市政府作出书面检查。

五、事故教训和事故预防及整改措施

（一）事故教训。此次事故教训十分深刻，主要有以下几个方面：一是车辆超速的危害极大。车辆在超速行驶的状态下，车辆惯性加大、制动距离加长，危险性也相应增大。车辆超速行驶时极易因轮胎负荷过重、变形过大引发爆胎、突然偏驶、制动失灵、转向失控等。二是驾驶人实际操作能力不足，临危措施处置不当。三是未设置有效安全防护设施，仅在公路边缘设置警示墩，不能有效安全防护，不能有效阻止肇事车辆翻坠。

（二）事故预防和整改措施

1.强化安全生产管理责任。思南县和石阡县各部门和生产经营单位要深刻汲取本次较大道路交通事故惨痛教训，自觉把思想和行动统一到党中央、国务院及省委、省政府和市委、市政府关于安全生产工作的各项决策部署上来，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守安全生产红线，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，针对安全生产的薄弱环节和管理漏洞，不断健全和完善安全生产责任体系，进一步落实属地管理责任、行业监管责任和企业主体责任，认真研究事故预防和工作改进措施，强化安全监管，加强和改进事故预防工作。

2.加强道路交通安全社会化管理。思南县和石阡县要按照《铜仁市人民政府办公室关于进一步巩固和深化道路交通安全社会化管理工作的实施意见》（铜府办发〔2018〕3号）要求，巩固深化道路交通安全“党政主导、综合监管、单位负责、社会参与”的齐抓共管工作格局，开展联合执法，切实解决单打独斗的被动局面；政府要落实属地监管责任，强化人、财、物保障，切实解决交通安全管理有机构、有人员、有经费；部门要落实行业监管责任，强化明晰职责、履职尽责，切实解决职责不清、任务不明、失管漏管、推诿扯皮；监督企业落实交通安全主体责任，强化隐患源头治理，切实解决交通安全管理基础性、源头性问题。

3.加强汽车租赁行业的监管。市交通运输局要牵头按照《关于促进汽车租赁业健康发展的通知》（交运发〔2011〕74号）和《交通运输部 住房城乡建设部关于促进小微型客车租赁健康发展的指导意见》（交运发〔2017〕110号）要求，制定汽车租赁管理办法，规范和加强汽车租赁行业的监管。加大对汽车租赁行业的执法检查力度，对排查出来的安全隐患要及时下达执法文书，落实整改措施、整改时限和责任人，严厉打击“非法违法”行为。

4.加大道路隐患排查治理力度。思南县、石阡县要严格执行安全防护设施与公路主体工程“三同时”规定，加大公路隐患排查治理力度，对一时不能治理的隐患要设立完善安全警示标志并采取必要的安全管控措施，确保人民群众生命财产安全。对事故路段缺失的安防设施，思南县人民政府要责令县交通运输局（县农村公路管理局）和文家店镇人民政府立即采取有效安全防范和整改措施，防止类似事故再次发生。

     思南县“11·8”较大道路运输事故调查组